Fragebogen zur Ernährungsberatung

Bitte füllen Sie alle Felder möglichst genau aus. Je mehr Informationen Sie mir geben, desto schneller kann ich Ihnen und ihrem Tier helfen! Weitere Dokumente schicken Sie bitte an info@tierarzt-gellrich.de.

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Straße, Hausnummer

Wohnort *

PLZ, Ort

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Wo sind Sie besser erreichbar? Festnetz und/oder Handy

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Ich habe Fragen zu… *

Bitte wählen Sie eine Möglichkeit aus

Mein Tier ist

Hund
Katze

Rasse meines Tieres

Mein Tier heißt

Geburtsdatum meines Tieres

Mein Tier ist

weiblich
weiblich kastriert
männlich
männlich kastriert

Mein Tier wiegt (kg)

nur Zahlen

Mein Tier hat folgende Unverträglichkeiten:

soweit bekannt

Unser:e Haustierarzt:ärztin ist

Mein Tier ist krankenversichert.

Wenn ja, welche Versicherung?

Krankengeschichte meines Tieres

Beschreiben Sie kurz, welche Probleme Ihr Tier hat. Senden Sie mir gern vorhandene Befunde als Email an info@tierarzt-gellrich.de

Ich versichere, dass ich Halter des Tieres bin. Ich bin berechtigt, einen Vertrag über die Durchführung erforderlicher Behandlungen zu schließen. Ich versichere, dass ich willens und in der Lage bin, die dadurch entstehenden Kosten zu tragen. Ich erkläre, dass ich mich zum Zeitpunkt dieser Erklärung in keinem gerichtlichen Schuldenverfahren befinde und dass das Schuldnerverzeichnis des für mich zuständigen Amtsgerichts keine Eintragungen über meine Person aufweist. *

Hiermit bestätige ich die oben genannten Punkte.

Sofern ich nicht Halter des Tieres bin, versichere ich, im ausdrücklichen Auftrag des Tierhalters zu handeln. Fehlt es an einer Bevollmächtigung oder stellt der Tierhalter eine Bevollmächtigung in Abrede, bestätige ich hiermit, dass ich für die entstehenden Kosten aus der Behandlung aufkommen werde. *

Hiermit bestätige ich die oben genannten Punkte
Ich bin Halter:in des Tieres

Ich zahle die entstehenden Kosten *

bar (nur bei Hausbesuchen möglich).
per Überweisung.

Ich willige ein, dass meine angegebenen personenbezogenen Daten zum Zwecke der Durchführung eines tierärztlichen Behandlungsvertrages auf der Grundlage gesetzlicher Berechtigungen erhoben werden. Die Datenschutzerklärung der Praxis finden Sie hier: https://www.tierarzt-gellrich.de/datenschutzerklaerung/. *

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und stimme ihr zu.

Einwilligung zur Datennutzung für weitere Zwecke: *

Nutzung meiner Daten für zukünftige Behandlungen
Weiterleitung im Rahmen tierärztlicher Überweisungen/Rücküberweisungen an andere Tierarztpraxen und -kliniken
Einwilligung zur telefonischen Kontaktaufnahme (Besprechungen, Terminvereinbarungen etc.)
Einwilligung zur Kontaktaufnahme per Email (Befundbesprechungen, Terminvereinbarungen etc.)
Einwilligung zur Weitergabe meines Namens und meiner Email-Adresse an VetGuru zur Durchführung einer Videosprechstunde
Wenn erforderlich, Übermittlung meiner Daten an Institutionen zur Bestellung (direkt oder im Heimlieferservice) oder zur Bereitstellung von Diätnahrung oder individueller Tiernahrung (z.B. Vet-Concept, Royal Canin, Futalis, Hills, Purina o.a.)

Idealgewicht meines Tieres

bei Welpen Idealgewicht des gleichgeschlechtlichen Elternteils

Sind die Rippen beim Streicheln fühlbar?

ja, man sieht sie auch
ja, nur angedeutet oder nicht sichtbar
ja, mit stärkerem Druck
nein

Ist von oben eine Taille sichtbar

ja
nur ganz leicht angedeutet
nein

Aktivität meines Tieres (Stunden)

Gewählter Wert: 0

tägliche Bewegung (Spaziergänge, Sport o.ä.)

Verhaltenstyp meines Tieres

ausgeglichen
nervös, leicht gestresst
ängstlich
aggressiv

Hat sich das Verhalten des Tieres in letzter Zeit verändert? Wenn ja, inwiefern?

Kotqualität

Wie oft täglich Kotabsatz? Welche Konsistenz (hart, eindrückbar, weich, breiig, flüssig)? Andere Bestandteile (Blut, Schleim, Futterteile etc.)?

Blähungen

keine/kaum
normal
vermehrt oder sehr stinkend

Aktuelle Medikamentengabe

Art und Dauer

Derzeitige Fütterung

Fertigfutter (nass und trocken) – tägliche Menge

Bitte geben Sie den Hersteller und die genaue Produktbezeichnung an. Bitte wiegen Sie die Mengen ab.

Frisches Fleisch, Fisch, Innereien (Rohgewicht) – tägliche Menge

Bitte wiegen Sie ab und geben Sie wenn möglich den Hersteller und die genaue Produktbezeichnung an. Bei BARF-Rationen senden Sie gern den Wochenplan per Email.

Knochen und fleischige Knochen (Rohgewicht) – tägliche Menge

Bitte wiegen Sie ab und geben Sie wenn möglich den Hersteller und die genaue Produktbezeichnung an. Bei BARF-Rationen senden Sie gern den Wochenplan per Email.

BARF-Pakete, Fertig-BARF, Hundewurst etc. (Rohgewicht) – tägliche Menge

Bitte wiegen Sie ab und geben Sie wenn möglich den Hersteller und die genaue Produktbezeichnung an. Bei BARF-Rationen senden Sie gern den Wochenplan per Email.

Kohlenhydrate (z.B. Kartoffeln, Nudeln, Reis, Hirse, Haferflocken etc.) – tägliche Menge

Bitte wiegen Sie ab. Geben Sie an, ob Sie das trockene oder das gegarte Lebensmittel gewogen haben.

Gemüse, Obst – tägliche Menge

Bitte wiegen Sie ab oder geben Sie übliche Größen an (z.B. 1 kleiner oder 1 großer Apfel). Bei Flocken bitte Trockengewicht und Hersteller sowie genaue Produktbezeichnung angeben.

Öle, Fette – tägliche Menge

Bitte wiegen Sie ab oder geben Sie übliche Größen an (z.B. 1 Teelöffel oder 1 Esslöffel). Bei Ölmischungen bitte den Hersteller angeben.

Weitere Zutaten (z.B. Milchprodukte, Ei, Brot etc.) – tägliche Menge

Bitte wiegen Sie ab oder geben Sie übliche Größen an (z.B. 1 Ei, 1 Semmel/Brötchen).

Belohnungen, Leckerlis, Kauprodukte, Snacks – tägliche Menge

Bitte wiegen Sie ab. Geben Sie bitte die genaue Produktbezeichnung und/oder den Hersteller an.

Sonstige Ergänzungen (Mineralfutter, Kräuter, Eierschalen, Seealgen, Lebertran etc.) – tägliche Menge

Bitte wiegen Sie ab. Geben Sie bitte die genaue Produktbezeichnung und den Hersteller an.

Fütterungspraxis

Wie viele Mahlzeiten täglich? Zu welchen Uhrzeiten? Sind die Mahlzeiten gleich zusammengesetzt oder unterschiedlich? Activity Feeding?

Anmerkungen und Wünsche

Was mag Ihr Tier besonders gern? Was überhaupt nicht?

Fragebogen Ernährungsberatung

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